En este breve artículo, vamos a discutir cómo retirar el silicón de la cavidad vítrea. Aunque existen otros factores a considerar, como las indicaciones para poner silicón, el tipo de silicón, la duración recomendada y las complicaciones asociadas, el objetivo principal de este artículo es ayudarte a entender el procedimiento de extracción. Más adelante, ampliaremos la información y actualizaremos sobre las propiedades de los diferentes agentes de taponamiento en cirugía de retina.

Vamos a empezar:

Aunque no es el principal objetivo de este artículo, es importante enfatizar que el silicón en la cavidad vítrea normalmente debe permanecer entre 4 a 6 meses, dependiendo del caso. Sin embargo, hay circunstancias que requieren un tiempo de permanencia diferente para evitar un nuevo desprendimiento de retina.

1. Preparación del Procedimiento

El primer paso es colocar los trocares a través de la pars plana, a 3.5 a 4 mm del limbo esclero-corneal, como se realiza en cualquier procedimiento de vitrectomía. Se coloca la infusión y es fundamental verificar que la salida del trocar esté en la cavidad vítrea. Verificar siempre es crucial para evitar problemas si la infusión se filtra al espacio coroideo.

2. Extracción del Silicón

El silicón generalmente se retira por uno de los puertos superiores, ya sea el nasal o el temporal. Puede hacerse de manera manual, utilizando una jeringa de 5 cc a 10 cc para succionar el silicón paso a paso, o con una jeringa adaptada a un sistema de aspiración automatizado en la máquina de vitrectomía (VFC). Usar un sistema automatizado es recomendable para tener un mejor control en el aspirado del silicón y evitar el colapso de la cavidad vítrea, lo que podría causar complicaciones como desprendimiento coroideo, sangrado subretiniano o un nuevo desprendimiento de retina.

Es importante observar la cámara anterior, ya que pueden quedar partículas pequeñas o perlas de silicón emulsificado. En este caso, realiza una paracentesis con un cuchillete de 15 grados para irrigar con solución salina balanceada usando una jeringa de 5 cc. Un buen consejo es presionar ligeramente la entrada de la paracentesis para permitir que los remanentes de silicón se muevan hacia la apertura. Dado que el silicón tiende a flotar, realizar la paracentesis en la posición superior, preferiblemente en el meridiano de las 12, facilita el drenaje en la cámara anterior. Inclinar el globo ocular ligeramente hacia abajo también ayuda a que el silicón se mueva hacia la apertura de la paracentesis.

Una vez que la cámara anterior esté limpia, verifica que no haya fuga por la paracentesis para evitar el colapso de la cámara anterior cuando actives la infusión en la cavidad vítrea.

3. Uso del Sistema VFC

Inicia el retiro del silicón con el sistema VFC. Algunas bibliografías sugieren aumentar ligeramente la presión de infusión para acelerar la salida del silicón (1). Sin embargo, no siempre es recomendable, ya que puede incrementar innecesariamente la presión intraocular. Para evitar el colapso de la cavidad vítrea, es crucial visualizar el lumen del trocar por donde se está drenando el silicón, asegurándote de que se esté aspirando silicón y no solución salina balanceada.

Al principio puede ser difícil aspirar y es probable que sea la parte más tediosa, ya que apenas verás movimiento en la cavidad vítrea. Solo asegúrate de que el silicón entre gradualmente en la jeringa de aspiración. Una vez que hayas aspirado aproximadamente el 20% del silicón, verás una ligera muesca con flujo laminar dirigido al trocar. En este punto, reduce la presión del pedal y procede con más cuidado para evitar el colapso de la cámara, ya que la solución en la parte posterior del ojo provocará que el silicón se eleve, generando turbulencia que puede mover la burbuja del silicón y aspirar solución, creando un colapso de la cámara.

Algunas bibliografías recomiendan no colocar la jeringa de aspiración en el mismo cuadrante o cerca de la infusión activa para evitar aspirar accidentalmente solución y colapsar la cavidad (1). Sin embargo, lo más importante es verificar que la punta del trocar esté dentro de la burbuja del silicón, independientemente de la ubicación de la infusión y el sitio de aspiración.

Una vez que veas el ligero salto o turbulencia del silicón, el proceso se vuelve más dinámico. Notarás mayor movimiento de burbujas y partículas hacia el trocar. Inclina el ojo ligeramente hacia abajo para que el silicón flote hacia el trocar de aspiración y se drene más rápido. Siempre verifica que estés dentro de la burbuja del silicón.

4. Lavado de la Cavidad Vítrea

Cuando la burbuja central del silicón salga, es fundamental verificar que la retina esté aplicada y estable bajo solución. En este punto, puedes notar un desprendimiento o áreas elevadas, lo que podría requerir reiniciar el procedimiento con silicón nuevamente en la cavidad. Si todo está bien, procede con los lavados de la cavidad vítrea. Esto consiste en realizar una serie de intercambios de líquido a aire. Durante el intercambio a aire, podrás visualizar la superficie anterior de la solución, donde el remanente de silicón migrará. No es necesario aspirar completamente la solución, pero debe quedar al menos un 20% para poder visualizar el aceite y evaluar su remanente.

Existen sustancias especiales que ayudan a eliminar restos de silicón, como el F4H5® Washout (Fluoron GmbH) (2), aunque no siempre están disponibles. Mientras aspiras, coloca la punta del vitrector o cánula de extracción en la superficie de la solución y muévela ligeramente dentro y fuera para facilitar el movimiento del aceite y su aspiración. Normalmente se realizan entre 3 a 4 lavados de cavidad vítrea. Aunque tedioso, esto es necesario para retirar la mayor cantidad de silicón posible.

Finalmente, evalúa la retina bajo aire. Puedes dejar aire en la cavidad, pero en casos de alto riesgo de re-desprendimiento, es recomendable dejar gas, ya sea SF6 o C3F8, para mayor seguridad. Evalúa si es necesario complementar con más láser en la retina o retirar membranas remanentes. Cada caso debe ser individualizado.

A veces, entre el tercer y cuarto lavado, cuando aún hay solución en la cavidad vítrea, se recomienda considerar realizar una capsulotomía posterior si está indicada. Si la capsulotomía se realiza y la visión se empaña al cambiar a aire, puedes irrigar la parte posterior del lente con solución o colocar viscoelástico para mantener la visibilidad.

Una vez que la retina esté estable bajo aire, retira los trocares. Primero retira los dos superiores y verifica que no haya fugas. Muchos recomiendan cerrarlas con sutura, aunque no siempre es necesario. También puedes aplicar el scleral needling para tratar fugas de esclerotomías que no autosellan al retirar los trocares. (Ingresa al link para ver el video de screal needling technique https://youtu.be/kFQaYKCdcBs?si=taEtHc-IO2rr4f7J ) para la tecnica Por último, retira el trocar de infusión solo cuando estés seguro de que no hay fuga en las esclerotomías superiores.

¡Listo! El caso se considera terminado. Recuerda que cada ojo puede comportarse de manera diferente, pero seguir estos pasos te ayudará a lograr el mejor resultado posible. Espero que este artículo te sea de ayuda. No olvides ver nuestro video ilustrativo para complementar lo aprendido. Como siempre, tu interés nos hace mejores.

 

Referencias

1. Vitreoretinal Surgery Online, 10.2 Removal of Non-dissolving Endotamponades (Silicone Oil, Heavy Oil, Heavy Liquids) by Adrian Fung- link: https://www.vrsurgeryonline.com/10-rhegmatogenous-retinal-detachment-vitrectomy/02-removal-of-endotamponades/index.php?r=1918

2.  Coppola M, Del Turco C, Querques G, Bandello F. Perfluorobutylpentane (F4H5) Solvent-Assisted Silicon Oil Removal Technique. Retina. 2017 Apr;37(4):793-795. doi: 10.1097/IAE.0000000000001314. PMID: 27668932.

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