El desprendimiento de retina, específicamente el desprendimiento de retina regmatógeno (DRR), influye significativamente las habilidades requeridas por un especialista en retina. No pretendemos abrumarte con información fácilmente disponible en textos de referencia importantes, ni pretendemos reemplazar fuentes bibliográficas importantes y cruciales para tu educación. En cambio, deseamos compartir una perspectiva equilibrada basada en la literatura publicada, la práctica clínica y las recomendaciones de la vida real para el manejo de estos casos.

​Los desprendimientos de retina regmatógenos ocurren en aproximadamente en 1 de cada 10.000 personas¹. Como sugiere el nombre, son el resultado de un desgarro o "regma" que permite la migración de líquido debajo de la retina neurosensorial, lo que provoca un desprendimiento de retina.

​El diagnóstico y tratamiento tempranos mejoran significativamente el pronóstico de cada paciente. En primer lugar, es fundamental establecer la causalidad mediante la identificación del desgarro o agujero de la retina. Si bien la apariencia a menudo sugiere un desprendimiento regmatógeno, es esencial distinguirlo de los desprendimientos serosos, ya que su manejo difiere significativamente.

​En segundo lugar, es crucial evaluar el alcance del desprendimiento de retina, particularmente el involucro macular. Los pacientes sin afectación macular suelen tener una mejor recuperación visual y pronóstico. Además, considerar la localización del desprendimiento: desprendimientos bulosos superiores que no involucran la mácula necesitan un manejo más rápido. La colocación de estos pacientes en decúbito supino a 180 grados ayuda a prevenir la migración de líquido inferior hacia la mácula. Por el contrario, los desprendimientos inferiores sin afectación macular se benefician de una posición elevada de la cabeza.

​El plazo óptimo para la intervención en casos de DRR depende de si hay afectación macular. Generalmente, todos los desprendimientos de retina, excepto aquellos con mínima agudeza visual corregida (percepción de la luz o peor), requieren atención lo antes posible. Para desprendimientos que no involucran la mácula o como pueden llamarse "macula on", lo ideal es la cirugía dentro de las 24 a 48 horas. Para desprendimientos que involucran la mácula o mácula off, se recomienda la intervención dentro de los primeros 3 días posteriores al diagnóstico para optimizar el pronóstico visual¹.

​Además, es esencial considerar la ubicación del agujero o desgarro causante al planificar el tratamiento. Por ejemplo, muchos especialistas en retina optan por un enfoque combinado que implica vitrectomía y cerclaje escleral cuando se trata de desgarros en la periferia inferior. Por el contrario, cuando se tratan desgarros en los cuadrantes periféricos superiores, algunos prefieren realizar una vitrectomía sola o, si es candidato, una retinopexia neumática. La elección depende en gran medida de la causa  subyacente del desgarro. Si bien el desprendimiento de retina regmatógeno se debe a un agujero, no todos los agujeros son el resultado de la tracción vitreorretiniana. Con la tecnología actual de vitrectomía y los sistemas de visualización cada vez más avanzados, la vitrectomía sola puede ser suficiente para la mayoría de los casos de DRR. Complementar con cerclaje escleral no debería ser el enfoque predeterminado en todos los casos, especialmente cuando el componente primario es predominantemente por adherencia y tracción vitreo-retiniana. Este artículo no profundiza en las opciones de tratamiento para DRR; sin embargo, sería bueno explorar este aspecto en profundidad en un artículo a futuro. Aquí nos centraremos unicamente en el proceso de vitrectomía.

El primer paso en toda vitrectomía es la vitrectomía central o"core vitrectomy". Generalmente se recomienda iniciar lejos de la zona donde la retina está más elevada, especialmente en casos con desprendimientos bulosos. Es aconsejable abordar directamente el desgarro, que debe identificarse antes de la cirugía, y utilizar el vitrectror o la extrusión para aspirar el líquido subretiniano. Esto ayuda a aplanar la retina y proporciona una mejor estabilidad. Lidiar con una retina qie se mueve para todos lados durante la vitrectomía puede provocar más desgarros y complicaciones.

​Después de la vitrectomía central, es crucial aplicar triamcinolona para confirmar que no hay hialoides posterior residual y, si lo hay, inducir un desprendimiento de vítreo posterior (DVP). A menudo, surge la sospecha de DVP porque puede provocar desgarros y desprendimiento de retina. Sin embargo, un doble chequeo nunca sobra.

​A continuación, es importante realizar un afeitado minucioso de la base y la periferia del vítreo. El desprendimiento de retina a menudo ocurre debido a la adhesión y tracción del vítreo, por lo que liberar esta tracción trata la mayor parte del problema. Cuanto menos vítreo quede, menor será el riesgo de contracción periférica de la retina, lo que reducirá el riesgo de  vitreorretinopatía proliferativa (PVR) y la necesidad de una nueva operación debido al nuevo desprendimiento. Algunos estudios sugieren que realizar un afeitado vítreo sin indentaciones puede ser suficiente². Sin embargo, dadas las limitaciones de estos estudios, particularmente el carácter retrospectivo, creo que es prudente no correr riesgos y esforzarse por lograr el mejor resultado posible en estos casos. Lo último que quieres es operar un ojo dos veces por desprendimiento de retina.

​Antes de aplanar la retina, es fundamental marcar desgarros y agujeros con diatermia, especialmente en el caso de los pequeños agujeros que pueden perderse una vez que la retina está plana. Dependiendo del caso, se puede aplicar líquido pesado para  aplanar la retina y ayudar a drenar el líquido subretiniano. La aplicación del láser alrededor de desgarros y agujeros puede realizarse bajo líquido pesado, pero no siempre es aconsejable aplicar  láser en toda la periferia de la retina, ya que puede causar microagujeros y aumentar el riesgo de nuevo desprendimiento, en estos casos menos es más.

​Algunos cirujanos optan por un intercambio líquido-aire en lugar de aplicar líquido pesado, lo que ayuda a drenar el líquido subretiniano y aplanar la retina. Sin embargo, la visibilidad puede verse comprometida. Independientemente del enfoque, aplicar láser alrededor de desgarros y agujeros es crucial una vez que la retina está aplanada.

Muchos cirujanos realizan una retinotomía posterior, antes del intercambio de aire o de la aplicación de líquidos pesados, aunque no siempre es necesario. Esto ayuda a facilitar el drenaje del líquido subretiniano. En los casos en que los desgarros son muy periféricos y complejos de visualizar claramente, una retinotomía proporciona una ventana adicional para el drenaje. También es útil en desgarros múltiples donde no es posible el drenaje simultáneo³.

​La evidencia emergente sugiere que el drenaje eficaz del líquido subretiniano puede prevenir la translocación retiniana⁴ ⁵. Sin embargo, se necesitan más estudios futuros para determinar claramente este proceso. Durante el intercambio líquido-aire, es importante aspirar el líquido por encima de la burbuja de líquido pesado (si se usa) o la mayor cantidad de líquido posible por delante de los desgarros o agujeros para eliminar restos de pigmento y partículas inflamatorias que podrían complicar el caso y provocar un nuevo desprendimiento debido a VRP.

​Mientras realizas el intercambio líquido-aire, coloca la punta de extrusión al nivel del desgarro, manteniéndola hasta que el líquido sobrepase esta zona, luego dirige hacia el sector nasal,  puedes usar como referencia el nervio óptico (sin tocarlo). Finalmente, el líquido subretiniano residual se puede absorber y eliminar mediante una retinotomía accesoria, si se realiza. Se puede aplicar láser adicional alrededor de los desgarros para verificar la adhesión adecuada. El siguiente paso es introducir el agente de taponamiendo deseado(gas o silicón).

​Puedes revisar nuestro video que demuestra la técnica para reparar un DRR. No todos los desprendimientos de retina son iguales, pero los pasos aquí descritos aseguran un mindset que debe seguirse en todos los casos. En discusiones futuras, profundizaremos en otras modalidades de tratamiento. Espero que esto ayude a tu aprendizaje; Recuerda que tu interés nos hace mejores.

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EyeQpoints:

1. Precisión en la localización de desgarros: la identificación precisa y el abordaje directo de los desgarros de retina durante la vitrectomía garantizan un drenaje de líquido adecuado y estabilizan la retina para obtener resultados quirúrgicos con menos complicaciones.

​2. Papel de la vitrectomía central: iniciar con vitrectomía central lejos de áreas elevadas de la retina reduce el riesgo de desgarros iatrogénicos y mejora la maniobrabilidad en casos de desprendimiento complejos.

​3. Importancia de la eliminación de la hialoides posterior y el afeitado de la base vítrea: la eliminación minuciosa del hialoide posterior y del vítreo periférico utilizando técnicas como la tinción con triamcinolona, inducción de DVP así como indentación en periferia, ayudan a eliminar posibilidades de un nuevo desprendimiento.

​4. Uso estratégico del intercambio de líquido pesado y el intercambio de líquido aire: utilizar líquido pesado o realizar un intercambio de líquido-aire ayuda a aplanar la retina, lo que facilita la aplicación precisa del láser alrededor de desgarros y agujeros para promover la adhesión.

​5. Aplicación del láser: Aplicar el láser solo en los agujeros o desgarros de la retina podría ser más beneficioso que aplicarlo en toda la periferia de la retina; Recuerda que en ocasiones podemos crear microagujeros con el láser, lo que podría provocar un desprendimiento de retina secundario.

​6. Consideración de la retinotomía con drenaje accesorio: la consideración de la retinotomía posterior facilita el drenaje  del líquido subretiniano, mejorando el buen aplanamiento y la adhesión de la retina y como algunos estudios sugieren, la traslocación retiniana.